Il viraggio da B a C del meningococco in Italia
 

Giorgio Bartolozzi, pediatra, Firenze
 
Come si sa dei 13 sierogruppi conosciuti di meningococco, solo 5 (A, B, C, W135, Y) sono patogeni per gli esseri umani.
Essi si distribuiscono in modo diverso da un continente all'altro: in Europa e in America del Nord predominano i sierogruppi B e C (negli ultimi anni negli USA una discreta percentuale di casi è risultata dovuta al meningococco Y), in Africa il meningococco A e così via.
L’Italia ha presentato un comportamento particolare nei confronti del rapporto B/C.
Dal 1985 al 1988 la maggior parte dei casi in Italia è dovuta al sierogruppo C, ma nel 1989 e nel 1990 al sierogruppo C si sostituisce il sierogruppo B: pochissimi i casi dovuti al meningococco A e all’Y (Stroffolini T et al, 1989; Stroffolini T, 2001).
Dal 1994 presso l’Istituto Superiore di Sanità viene approntata una ricerca sistematica del sierogruppo sugli isolamenti del meningococco dai casi, presentatisi in Italia, di meningite meningococcica (Mastrantonio P et al, 2003). Le tabelle, che compaiono sul sito www.simi.iss.it sono aggiornate con una ritmicità di 1-2 mesi: esse riguardano il numero totale dei casi, suddivisi per gruppi di età e per regione, ma anche viene riportata la tipizzazione B o C sul totale degli isolamenti effettuati. Dall’esame dei dati disponibili dal 1994 al 2002 risulta che il sierogruppo B sempre ha sempre nettamente predominato sul sierogruppo C; tuttavia dal 2002 vi è stato un evidente cambiamento nel rapporto C/C+B: dal 25% del 2001 il rapporto è passato al 40% del 2002, al 42,9 del 2003 fino al 58,66 % del 2004 (dati provvisori, forniti in data 27 gennaio 2005) (vedi tabella 1). Il fenomeno è ancora più evidente se si considerano i bambini in età da 0 a 4 anni, per i quali la percentuale dei meningococchi C sale al 63,16 %.
 
Tabella 1 – Percentuale del sierogruppo C sul totale delle meningiti da meningococco. Italia 1999-2004, SIMI. ISS (aggiornati al 27 gennaio 2005)

Quindi un netto viraggio, per cui nel 2004 il numero dei casi dovuti al sierogruppo C ha superato nettamente il numero dei casi da meningococco gruppo B; soprattutto nell’area 0-4 anni nella quale si manifesta il numero più elevato dei casi, come ben riportato dalla relazione di Marta Ciofi degli Atti, comparsa su EpiCentro nelle scorse settimane.
Riassumendo dei 57 casi di meningite purulenta da meningococco in età da 0 a 4 anni, ben 36 erano dovuti al meningococco C e 21 al meningococco B.

Va ricordato a questo punto che i meningococchi che vengono tipizzati, non sono tutti quelli che sono stati isolati dall’ISS: ne sono stati tipizzati 57 su un totale di 77 isolati nel 2004 nel gruppo di età 0-4 anni (SIMI, ISS, 2005), per cui è ipotizzabile che il numero totale dei casi di meningite da meningococco C sia di 49 casi nel gruppo di età 0-4 anni.
 
In mancanza al giorno d’oggi di un vaccino contro il meningococco B, l’unico vaccino a disposizione è quello verso il sierogruppo C. L’attenzione della Sanità pubblica e dei pediatri in particolare per l’andamento del rapporto C/C+B risiede proprio nella possibilità, oggi a portata di mano, di limitare i danni, dovuti al meningococco C, mediante la vaccinazione con il polisaccaride specifico, coniugato con una proteina di trasporto (CRM197 o anatossina tetanica).
Dai dati, forniti dal SIMI, che svolge nel campo dell’epidemiologia delle meningiti un’opera altamente meritoria, si ricava, come ci saremmo aspettati, che il numero di casi di meningite presenta, oltre il picco nel primo-secondo anno (e per tutti i primi 5 anni), una seconda curva di frequenza, in corrispondenza della pubertà: nel 2004 si sono avuti 12 casi di meningite nel gruppo di età 10-14 anni (con il 75% di meningococco C) e 28 casi nel gruppo di età 15-24 anni (con un’incidenza del 50% di meningococco C).
 
Quindi due aree di maggior frequenza: da 0 a 4 anni (ma soprattutto nel primo anno) e da 10 a 24 anni. Ricordo che nel Regno Unito la vaccinazione contro il meningococco C viene raccomandata, con un disposizione speciale, in tutti i soggetti
in età inferiore ai 24 anni.
 

E ora due considerazioni:
- al cambiamento B verso C ha corrisposto un aumento nell’incidenza della malattia nella popolazione?
- sulla base dei dati storici quanto tempo è probabile che duri la curva di maggiore incidenza del meningococco sierogruppo C ?
Alla prima domanda è facile rispondere. Dai dati riportati dal SIMI si nota una quasi costanza nel numero di casi di meningite meningococcica in Italia; cioè il cambiamento nel sierogruppo non ha coinciso con una variazione evidente nel numero dei casi. Come riportato da Marta Ciofi degli Atti l’incidenza della malattia è di 0,4 casi/100.000 contro l’1,4 di media europea: probabilmente in Italia mancano nel calcolo delle malattie invasive da meningococco, le sepsi, alcune delle quali particolarmente gravi (tanto da meritare il nome di fulminanti), che rappresentano il 30-40% delle meningiti. Un posto particolare occupano le province di Bolzano e in parte di Trento, nelle quali, per ragioni difficilmente identificabili, l’incidenza delle malattie invasive si avvicina o addirittura supera quella riscontrata nel Regno Unito.
Più difficile, e forse quasi impossibile, rispondere alla seconda. Se quanto riportato negli anni ’80 (predominanza del sierogruppo C) e negli anni ’90 (predominanza del sierogruppo B) si ripetesse potremmo prevedere un ciclo sufficientemente lungo, di almeno due lustri. Ma tutti sanno come sia azzardato fare una previsione del genere.
E’ evidente che stiamo assistendo a modificazioni epidemiologiche tali da richiedere, da parte di quanti hanno a cuore la salute della popolazione infantile, un cambiamento di comportamento nei confronti della vaccinazione contro il meningococco C, che in alcune aree dovrebbe assumere le caratteristiche di una vaccinazione universale.
Ma nel contempo è necessario tener conto che, accanto alle meningiti da meningococco, si manifestano sia complessivamente, che in particolare nel gruppo di età 0-4 anni, casi di meningite purulenta da pneumococco in numero pressochè uguale al numero delle meningiti da meningococco C, almeno negli anni 2000-2003 (da 39 a 53 casi per ciascun anno). Ne consegue che qualora venisse presa una decisione a favore della vaccinazione contro il meningococco C, essa va sempre affiancata alla vaccinazione contro lo pneumococco. Va ricordato, secondo l’esperienza USA che con la vaccinazione contro lo pneumococco delle prime classi di età, si è manifestata un’evidente herd immunity, che ha ridotto di circa il 40% le malattie invasive del vecchio non vaccinato con il vaccino coniugato; oggi in una valutazione dei rapporti costi/benefici è indispensabile tener conto, accanto ai costi sanitari diretti e al costo sociale indiretto, dei vantaggi enormi derivati dall’herd immunity (Melegaro A, Edmunds WJ, 2004).
 
Bibliografia
Melegaro A, Edmunds WJ. Cost-effefctiveness analysis of pneumococcal coniugate vaccination in England and Wales. Vaccine, 2004, 22:4203-14
 
Stroffolini T, Congiu ME, Occhionero M, Mastrantonio P. Meningococcal disease in Italy. J Infection 1989, 19:69-74
 
Stroffolini T. Meningococco, in G. Bartolozzi, R. Rappuoli, I vaccini, UTET, Torino, 2001, pag. 126-9